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生育服务登记表
发布日期:2016-03-24     来源:     字号:[ ]

女方

姓名

 

 联系电话

 

  夫妻合影照片

公民身份号码

 

户籍地

 

现居住地

 

工作单位

 

男方

姓名

 

 联系电话

 

公民身份号码

 

户籍地

 

现居住地

 

工作单位

  

 婚姻状况

  1、双方初婚    2、男初女再   3、男再女初    4、双方再婚

结婚时间

 

结婚证号

 

子女数量:      个

   其中亲生:       个     其他:

妊娠情况

 1.未孕      2.已孕(怀孕时间:     年     月)   3.已生育

  已生育

  补登记

  新生儿姓名:         性别:           孩次:          

出生医学证明编号:             出生时间:   年   月  日   

公民身份号码:                    出生地点:

  我们系合法夫妻,共有     个子女。现依法申请登记生育第     个子女。我们承诺以上信息真实有效,如有隐瞒,愿承担相应法律后果。

申请承诺人签章:女方               

              男方                                  年   月   日

乡镇

(街道)

意见

  经办人:                        (单位盖章)

                                   年   月   日

 生育服务证编号

 
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