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城乡居民医保办事指南
发布日期:2017-07-13     来源:     字号:[ ]

    一、居民医保参保缴费

  1、城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民。按照属地管理原则,城乡居民原则上在户籍所在地参加居民医保。

  2、在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地参加城乡居民医保。

  3符合条件的参保人员在本县范围内必须以家庭为单位参保,实行年缴费制度,按年度一次性缴纳基本养老保险费,才能享受相应的基本医疗待遇。每年81—1231日缴纳下一年度的基本医疗保险费,待遇享受期为下年度11日至1231日。已参加职工医保、大学生医保以及本区域外其他地区的城乡居民医保,不得重复参保,不能重复享受待遇。

  4、其他因户籍变动等客观原因或特殊情形未能在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续60天内参加城乡居民医保,从缴费下月起享受医保待遇。

  5、居民医保信息修改:如发现医保参保信息错误,可持身份证或者户口本原件(复印件)至政务中心办理。

  6、中途参保:★★★ 

  针对常住居民除以下三种情况外原则上不予中途参保。(1)户籍在我县的原职工医疗保险参保人员,因故解除劳动合同的。(2)已参保人员未在集中缴费期间续保,中断缴费的。(3)因婚嫁迁入人员,在原户籍地未参保。凭身份证、户口本及原户籍地(镇、街以上)社保部门未参保证明前往村服务中心办理参保登记,经办人员需收取相关资料存档备查。

  注1、新出生的新生儿可凭户口本到村部进行医保参保登记 ,在出生28天内参保的不设三个月等待期,出生超过28天参保的婴儿需有三个月等待期。2、因解除劳动合同的需在职工医保停保的一个月内进行居民医保参保登记的不设等待期,超过一个月时间的需有三个月等待期(参保三个月后生效)。3、上年度正常参保,本年度超过集中缴费期续保的参保人员,不设等待期,基金支付比例降低10%

  缴费金额为:135/人。

  缴费方式:1、经系统核定缴费后,可持银行卡(信用卡除外)在POS机上进行刷缴费,社保卡及信用社银行卡缴费的当日到账,跨行刷卡需两个工作日到账生效;2、可通过微信平台、支付宝进行居民医保缴费(关注公众号:长沙人社12333)。

  二、就诊指南:

  1、参保人员发生疾病应当在医疗保险定点医疗机构就医并出示社保卡进行医保登记,(7岁以下儿童可用户口本),就诊所发生的医疗费用在定点医疗机构直接结算。为加强对定点医疗机构的约束与管理,非特殊情况并经过批准,参保人员不得将在定点医疗机构发生的医疗费用拿到经办机构报销。

  2、参保居民应当在基本医疗保险协议管理医疗机构就医。报参保地医保经办机构同意备案后(办理居民医保异地安置),因外出务工、长期在外地居住、转外省医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策内住院医疗费用,可比照统筹地区同级别协议医疗机构相关标准予以报销。非定点医院就医人费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外)。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医院医院住院治疗的,应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案,发生的政策内住院医疗费用,可比照统筹地区同级别协议医疗机构相关标准予以报销。

  4、意外伤害住院,由医院进行核实后符合医保条例报销政策的与普通疾病同等方式结算。

  当年度的医疗费用可在下一年度的330日前报账有效。

  三、城乡居民医保补偿标准:

  1、住院补偿标准:

     

  

  一个结算年度内,城乡居民医保最高支付限额15万元。(大病医保除外)

  (2)、城居住院分娩补偿标准:住院补偿平产1300元,剖宫产1600元(含产前检查费用)。

  2、省级医院起付线:

  

  一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

  3、大病医疗保险与救助方案:

  根据中央、省、市文件精神,2016年起全面实施“居民大病保险”方案。

  起付线及报销标准:一个自然年度内,城乡居民参保人员经医保报销后个人负担的合规医疗费用累计超过2万元(低保居民1万元),可享受大病保险报销政策。


                              大病保险报销比例

  医疗费用

  报销比例

  3万元以内

  50%

  3-8

  60%

  5-15

  70%

  15万以上

  80%

  大病保险在定点医院就医出院结账时一并结算,年度累计不超过20万。

  四、补偿所需资料

  城乡居民医保住院补偿所需资料:

  1.医院正规住院发票原件(盖章);

  2.疾病诊断证明书原件(盖章);

  3.住院总清单原件(盖章);

  4.出院记录(盖章);

  5.患者身份证复印件及本人社保卡(银行卡)复印件。

  6、非定医疗机构就医的备案申请表。

  7、住院分娩补偿的请提供出生证、生育证复印件。

  如有购买商业保险的情况请提前说明,先进行医保补偿后再行商业保险赔付。

  五、特殊慢病门诊申请程序:

  患有特殊病种的参保人员,持本人身份证、一寸免冠照片2张,需申报病种的相关病史资料,包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件,但必须由提供医院的病案室或医保科盖章确认),近期相关的检查化验报告单。每月110号到长沙市一医院、市八医院、长沙县中医院、长沙县二医院、长沙县人民医院医保科提交申请,经专家委员会审核通过后领取特殊慢病门诊病历,自审核通过的下月起享受特殊慢病门诊待遇。


    附件1长沙县医疗保险协议医疗机构名单

  长沙县医疗保险协议医疗机构名单

  乡镇卫生院、社区卫生服务机构:(26家)

  星沙医院、榔梨医院、黄花镇医院、果园医院、江背医院(含:五美分院、梅花分院)、高桥镇医院、黄兴镇医院(含:仙人分院)、黄兴镇干杉卫生院、青山铺医院、开慧医院、开慧镇白沙卫生院、春华镇医院(含:大鱼分院)、北山医院、金井镇医院、金井镇双江卫生院、安沙镇医院(含:唐田分院、水塘分院)、路口镇医院、福临医院、泉塘街道卫生服务中心、湘龙街道卫生服务中心(门诊)、雨花区跳马镇中心卫生院(含:团然分院、五七分院)、天心区南托街道社区卫生服务中心、浏阳永安镇医院、浏阳市集里医院、浏阳镇头镇医院、浏阳柏家镇医院

  三类收费标准医疗机构:(5家)

  长沙县中医院、长沙县手外科医院、仁康医院、星沙华夏医院、长沙县精神病医院

  二类收费标准医疗机构:10家)

  县一医院、县二医院、县妇幼保健院、湖南省荣军医院、浏阳骨科(社港)医院、康宁医院、融城医院、年轮骨外科、长沙市精神病医院、长沙楚元中西医结合医院

  市级一类收费标准医疗机构:(11家)

  长沙市妇幼保健院、长沙市一医院、长沙市中心医院、长沙市三医院、长沙市四医院、长沙市八医院、长沙爱尔眼科医院、长沙湘江爱尔医院、长沙市口腔医院、长沙珂信肿瘤医院、长沙宏朗眼科医院

  省级定点医疗机构:(18家)

  湘雅附一医院、湘雅附二医院、湘雅附三医院、湖南省人民医院、湖南省人民医院马王堆医院、湖南省肿瘤医院、湖南省妇幼保健院、湖南省脑科医院、湖南省职业病防治院、湖南省结核病防治所、湖南省中医附一医院、湖南省中医附二医院、湖南省儿童医院、湖南省中医附属医院、解放军163医院、长沙泰和医院、湘雅博爱康复医院、湖南省旺旺医院


  附件2: 特殊病门诊病种和限额标准:补偿比例为50%

  序号

  病种

  费用限额(元/月)

  1

  肺结核(活动期)

  200

  2

  慢性活动性肝炎

  200

  3

  原发性血小板减少性紫癜

  200

  4

  慢性再生障碍性贫血

  300

  5

  类风湿性关节炎(活动期)

  200

  6

  肾病综合征

  300

  7

  系统性红斑狼疮

  300

  8

  癫痫

  150

  9

  精神分裂症

  150

  10

  中枢神经系统脱髓鞘疾病

  300

  11

  重症肌无力

  300

  12

  肝豆状核变性

  300

  13

  垂体瘤

  400

  14

  恶性肿瘤门诊放化疗

  3000

  15

  克罗恩

  300

  16

  风湿性心脏病

  200

  17

  系统性硬化症

  350

  18

  糖尿病并发症

  300

  19

  肺心病

  200

  20

  帕金森氏综合症

  350

  21

  冠心病

  260

  22

  高血压病Ⅲ期

  260

  23

  中风后瘫痪康复

  200

  24

  肝硬化

  200

  25

  恶性肿瘤术后康复

  350

  26

  小儿脑瘫

  260

  27

  血友病

  260

  28

  肾功能衰竭透析治疗(血透、腹透)

  4200

  29

  器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗

  4500/4000

    

  附件3              

  

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